9-CASO : LO QUE NUNCA LLEGO

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Un hospital que realiza transplantes de alto nivel, ha fallado, un paciente ha muerto debido a la no existencia en investario de un medicamento. Se incia una búsqueda del culpable de esta situación en compras y abastecimiento.

15 comentarios:

  1. Primero que nada esto es un caso de negligencia Total que amerita una suspension definitiva de la clinica.
    En este caso fallo toda la organizacion empezando por el Director General Dr. Papagallo en donde podemos mencionar:
    1. No se planifico la operacion.
    2. No hubo un planeamiento de los recursos.
    3. No se en listo la lista de requerimientos o materiales que se necesitaba para la operacion, sabiendo que esta era una clinica que se dedicaba a este tipo de transplante.
    4. Falta de etica, supervision y controles en el abastecimiento de inventarios.
    5. La improvisacion en la seleccion del personal idoneo.
    6. Desorden total y poco me importa en la adquisision de suministros.
    7. Delito en la falsificacion de documentos por parte de Carlos.
    Todos estos hechos ocurridos al Sr. Juan y a su familia, nos indica la importancia de contar con mecanismos y procesos bien estructurados donde exista coordinacion, planeacion, seguimientos, controles y una buena administracion en toda la cadena, y mas aun en este tipo servicio donde se esta en juego la vida de personas y las esperanzas de las familias por ver a sus familiares en buen estado de salud.

    Ing. Wilfredo Cedeño M.

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  2. Mensaje a wilfredo:
    en terminos de logistica que deberia hacerse en este hospital y posteriormente en terminos de supply chain para que no vuelva a ocurrir esta situacion?

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  3. Yurany y Sthefanny

    Es muy doloroso, que la negligencia en los hospitales, ocasioné este tipo de situaciones muy lamentables.
    Al analizar este caso, me parece necesario mencionar, la falta de seriedad y compromiso con el que cuente el recurso humano dentro de una institución tan delicada, como es un hospital.
    El descuido en la contratación de personal y el seguimiento de sus subordinados en el momento de una selección, trae como consecuencia el mal manejo de los cargos. Tal fue el caso de Carlos, que ocupó un puesto importante y delicado por recomendación de un miembro del hospital, solamente por ser su amigo y este no cumplía las competencias necesarias para desempeñar el cargo a conformidad, lo que ocasionó la muerte de un paciente, por no realizar los pedidos del medicamento en el momento indicado.
    Los Sistemas de Gestión de Calidad buscan realizar de forma efectiva procesos que llevan al mejoramiento continúo de las organizaciones, siendo este un hospital, la implementación de procedimientos en el área de compras, siendo estos de ejecución obligatoria, en el momento de realizar un pedido, darle seguimiento a la entrega hasta que llegue a el destino final, sin tener retrasos ni inconvenientes, ya que esto puede ocasionar percanses insolucionables con los pacientes, los cuales son vulnerables. Esto es una muestra de gestión logística mal manejada.
    Siendo esta situación totalmente responsabilidad del hospital, por las razones antes mencionadas, se encuentran el la obligación de indemnizar a la Sra. Juana por los daños causados. Adicional, de quedarse sola y peor aun siendo madre soltera.

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  4. Yurany y Sthefanny, gracias por el aporte , ahora requero de manera especifica contestarnos que hacer en términos de log´sitica y de súpply chain para que esto no vuelva a ocurrir
    saludos

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  5. En este caso podemos notar que había una falla en la comunicación entre los departamentos, ya que el departamento de insumos e inventarios paso la necesidad del producto al encargado de compras y este no le dio la importancia requerida a este producto, puede ser por su falta de experiencia y preparación del cargo aunado a esto refleja que es una persona poco profesional al utilizar la caja menuda para uso personal, además de falsificar su evaluación ante su jefe; parte de la responsabilidad se debe a la mala selección para este cargo ya que el perfil que Carlos tiene no encaja en lo mínimo que debe tener un jefe de compras y esto se pudo notar en la selección del personal.
    En este hospital se puede ver una supply chain muy desorganizada ya que fue hasta el momento en que se necesito el producto que se noto su falta y en vez de buscar la solución solo se busco culpables. Esto demuestra que la empresa no trabaja como equipo y que la logística que se maneja es aislada y que cada departamento solo ven lo que corresponde.
    El encargado de supply chain debe recibir reportes semanales sobre las responsabilidades que cada departamento este planificando y darle seguimiento a cada una de ellas hasta que los mismos cumplan sus objetivos sin descuidar u omitir los procedimientos. El éxito de la supply chain depende de la buena coordinación de todos los departamentos de la empresa y lo que estos puedan aportar.
    En la empresa podemos ver que se le dio mayor prioridad a los bienes tangibles que a los intangibles porque fue la falta del medicamento lo que produjo la muerte del paciente, sin importar que se enviaran mails, que se planeara el requerimiento y que en el sistema estuviera la información.
    Una forma de evitar que estas situaciones se repitan sería mediante la implementación de reuniones periódicas entre cada uno de los encargados de los diferentes departamentos en donde los temas a tratar sean las actividades pendientes, las futuras y necesidades más urgentes.

    Lic. Nieves Mayorga
    Lic. Anabelle Céspedes

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  6. Concluyo lo siguiente sobre el caso:

    1. En toda empresa se deberían seguir los procedimientos de RRHH como están establecidos en el reglamento interno de la empresa, no importa quien sea. En este caso Carlos no quiso hacer las pruebas que debian ser practicadas. Quisas así hubieran detectado que no es la persona para el puesto.

    2.Pablo e Inés hicieron el trabajo que les correspondía y tomaron observación de que faltaban los medicamentos que pidieron de hace meses, pero estas observaciones no fueron monitoreadas ni solucionadas. Si tienen algun tipo de ERP, pero nisiquiera pepito sabía como funcionaba el programa. Una de sus funciones debería ser monitorear y darle seguimiento a lo que esta pasando en los departamentos que le competen y si hay alguna irregularidad, tomar los correctivos.

    3. En terminos de logística, deberían tener un director de supply chain que no sea el Dr. Papagayo, que estuviera a la cabeza empezando por el monitoreo de todos los distintos departamentos por medio de un ERP. Planeación debe tener ya los pronosticos y la tendencia de cada medicamento para asi nunca quedarse cortos. Inventario debe tener el monitoreo de los medicamentos que entran y salen y debe estar pendiente de mandar a reponer antes de que se agoten los medicamentos, se debe hacer una orden de requisición a compras y compras mandar a pedir los medicamentos. Todo esto debe estar integrado por medio de ERP en donde todos estos dep. pueden ver el flujo y detectar de una vez las fallas.

    4. En cuanto a Juana, se le debe dar alguna indemnización por la pérdida y asumir la culpa.

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  7. En el caso de "lo que nunca llegó", todos los componentes de la logística tuvieron deficiencias en cierto grado, unos mayor que otros; al final es necesario que cada uno de ellos asuma las responsabilidades que les corresponden. La Jefa de Recursos humanos fallo al no realizar el proceso de selección y capacitación del personal ya que aceptó a Carlos en la Empresa solo por la referencia que recibió de Pepito a pesar de que no contaba con el perfil para el puesto y no recibió la capacitación necesaria. Ines y Pablo realizaron la planificación y requrimiento necesario pero al ver que el medicamento llego y que Pepito como Jefe no les prestó atención, se quedaron hasta ahí y no elevaron la situación al siguiente nivel jerárquico; Pepito no atendio las advertencias de sus subalternos y tampoco atendio las funciones que desempeñaba Carlos, como lo había prometido. Carlos no cumplio con su trabajo.
    El evento fue la falta del medicamento, el hecho fueron las fallas en la Gestión de Planeamiento; la gestión de Abastecimiento y la Gestión de Recursos Humanos por la mala selección de un empleado.

    1. En terminos de logística lo que debe hacerse en este Hospital es trabajar en Equipo y en forma Integrada.
    2. Conocer los procesos en los diferentes departamentos.
    3. Cumplir con los procedimientos (exames, entrevistas, capacitación, evaluación del perfil, etc) establecidos al momento de realizar la selección y contratación del personal.
    4. Afianzar los canales de comunicación.

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  8. Lic. Nieves Mayorga
    Lic. Anabelle Céspedes
    En terminos de la actividad , se podría decir que se encuentran los funcionarios que solicitan los diferentes medicamentos , pero cuando hablamos de logistica y mas aún cuando hablamos de abastecimiento, como cambiaria entonces el hospital?
    Se han hecho una pregunta: de que operaron al paciente ... del riñon o del hígado?
    Otra pregunta , el directos de la clínica era el cirujano que opera al paciente?
    estas preguntas son importantes para comprender la magnitud de la situación.
    saludos

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  9. Mensaje para Crystal, ok tu aporte y aproximacion a la situación del caso, pero ahora es necesario analizarlo en términos de la logística y la supply chain, por ejemplo , elc argos de Pablo e Ines está mal diseñado, cual debería ser el correcto?
    Otra situación, hay una auditoria administrativa , pero no hay auditoria médica y menos no existe la auditoría de supply chain
    saludos

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  10. mensaje para Luz Marina, en tu respuesta , podrías ampliar cuales consideras deben ser los procesos que debe tener el hospital para que funcione?
    Mira las notas del material impreso y veras una serie de procesos.
    saludos

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  11. Básicamente aquí se presentan varias situaciones.
    Podemos ver claramente que en la clínica se tiene una herramienta o un sistema ERP que es el que facilita que cada una de las operaciones que se realicen a nivel de compras se les debe de hacer un seguimiento pero como primera medida es el de capacitar y que vean la importancia que cuando se implementa un sistema de estos no es solo para sistematizar las compañías sino la responsabilidad que esto demanda y que se este haciendo de manera honesta y correcta por eso estos sistemas nos proporcionan la información para la toma de decisiones , pero no podemos dejar pasar por alto que por error humano se vea comprometida la vida de otras personas .
    Ahora bien adicional a esto las normas de la compañía o aun mejor que el DPTO de RRHH una vez recibe los curiculums de los postulantes debe tener en cuenta que para aspirar a estos cargos no necesariamente es tener la parte gerencial sino que de una u otra manera estos hayan tenido vinculo con el área de la salud y que entiendan la importancia ,que es un hospital dedicado a trasplantes , por lo tanto se debe cerciorar que los medicamentos estén a disposición o que se tenga un inventario mínimo para casos como estos.
    Ahora cuando suceden este tipo de situaciones siempre se busca el culpable, pero no se analizan las causa, claramente vemos que por no liberar una orden de compra, impide la compra del mismo.
    Entonces para resumir esto tendríamos lo siguiente.
    • El Dr. papagayo debió revisar antes de realizar el trasplante la disponibilidad del producto
    • Falta de ética y profesionalismo a l ahora de hacer las contrataciones del personal
    • Que aunque se tenia toda la estructura de compras e inventarios montada, la falta de comunicación impide el trabajo colectivo
    Por ultimo podemos decir…….
    Que La colaboración en las cadenas de abastecimiento se traduce en trabajar juntos con el fin de llevar los productos hacia una relación necesaria y realizar operaciones efectivas, en armonía con las estrategias y los objetivos de las partes involucradas, obteniendo así beneficios mutuos. Con el fin de comprender el proceso que conlleva desarrollar relaciones exitosas dentro de largo plazo,

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  12. En este caso vemoslos siguientes fallos:

    1. El mal reclutamiento del Jefe de Compras por parte de Recuersos Humanos ya que el mismo contaba con una buena preparación academica pero que no cumplia con el perfil que se necesitaba en el puesto, pasando tambien por alto las debidas capacitaciones y pruebas de admisión y tomando solamente como referencia una recomendación del Jefe de Suministros.

    2. Dentro del departamento de suminitros habia una inconsistencia ya que se encontraban en el sistema ordenes pendientes y al no saber utilizar el programa atrasaba mas el proceso.
    Esto llevaba a que el inventario de bodega estuviera incompleto.

    3. La falta de seguimiento del Jefe de suministros al proceso de compra de los medicamentos y limitarse a escuchar una sola parte de los hechos.

    4. El Dr. fallo de igual forma en consultar si el medicamento principal post operatorio se encontraba disponible.


    Podemos ver que la cadena de comunicación se pierde entre departamentos ya que cada se limitaban a sus actividades y no tenian un enfoque del todo el proceso hasta el final.


    Dania Jurado/ Roselis Barrios/Jose Staff

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  13. Desde nuestro punto de vista en el caso que nos ocupa se vislumbran varios problemas en dos áreas primordiales para el funcionamiento del Hospital:
    1. Planeación: No existía definido un proceso para asegurar las existencias de los medicamentos esenciales o vitales propios de la organización. Tampoco una gestión del flujo de la información; no hay cumplimiento del sistema de gestión de la calidad en cuanto a la contratación del recurso humano.
    2. Compras: No hay política de aprovisionamiento de medicamentos.
    3. Desconocimiento del sistema por parte del jefe de suministro quien no daba seguimiento, no media, no controlaba. Es decir, no hay trazabilidad.
    4. No hay gestión, no se buscan causas en el proceso sino se buscan culpables sin ser objetivo.
    5. El Médico debía tener conocimiento de la falta del medicamento vital para la operación.
    En términos de Logística se deben definir el número de proveedores de acuerdo a la capacidad del hospital, el Q óptimo, el punto de re-orden y el inventario de seguridad propio del hospital. De igual manera saber los requerimientos de entrega en tiempo del hospital y las especificaciones del manejo de dichos medicamentos.
    En términos de Supply Chain se debe definir la integración en los procesos y el flujo de materiales y flujo de la información entre compras y jefe de inventarios. Conocer a los proveedores, su capacidad de gestión y respuesta oportuna.

    Zuhey y Tatiana (TATZU)

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  14. A nivel de logistica, pensamos que deberia hacerse una mejor gestión de: operaciones internas, la demanda requerida, y de abastecimiento. Luego de esto, hacer una integración de los mismos a través de un sistema de información (ERP) que cumpla con las exigencias de este tipo de negocio y que le brinde la información necesaria y correcta para tomar decisiones.

    Ana Lourdes Garcia y Vanessa Pocaterra

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  15. Yurany y Sthefanny

    En términos de logística, se debe hacer lo siguiente:
    1. Planificar en un calendario las operaciones a realizar mensualmente o dependiendo la urgencia del caso, semanalmente o inmediata, siempre y cuando se cuenten con los suministros.
    2. El Departamento de Planeación entregar y dar seguimiento de los requerimientos, una vez entregados al Departamento de Compras.
    3. El Departamento de Compras se debe responsabilizar de la ejecución de las ordenes de compra o pedidos a suplidores y que estos confirmen tiempo y fechas de entrega.
    4. El Departamento de inventario, debe realizar inspección frecuentes de los faltantes y los productos existentes, para así estar saber con que se cuentra en el almacén.
    5. El Departamento de RH, aunque no es un departamento involucrado en procesos de compra, debe hacer las contrataciones a cabilidad, dando seguimiento a los reclutados para los cargos especificos. Adicionalmente, capacitarlos con el fin de involucrarlos en los procedimientos.

    Teniendo en cuenta, los puntos de arriba, podemos decir, que para lograr una logistica efectiva dentro del hospital, se debe contar con todo el apoyo de las partes involucradas, con el objetivo de cumplir las necesidades de sus clientes externos siendo estos los pacientes. Se deben realizar reuniones periodicas para informar las anomalias que se presentan a nivel interno, en los procesos ya establecidos.
    Adicional, tener una política de puertas abiertas, para que la información fluya entre los departamentos.
    Promover la utilización de programas que sean de uso frecuente y que cuente con todos los procesos por departamentos y así estar conectados a una misma red, puede ser un sistema de ordenes de compra e inventarios.

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